Hoe de verwaarlozing van internationale gezondheidszorg ons parten speelt bij de bestrijding van corona en toekomstige pandemieën
De kans dat het coronavirus in een pandemie zou uitmonden was kleiner geweest als we meer hadden geïnvesteerd in internationale gezondheidszorgsystemen en de WHO, zeggen experts. Ook de Nederlandse overheid heeft dat nagelaten. ‘Ze hebben gezondheid op een grote hoop gegooid met handel. Gezondheid in bredere zin is verwaarloosd.’
Zaal voor met een keizersnee bevallen vrouwen in Sengereme ziekenhuis, Tanzania. Foto: Janneke Juffermans
Dit artikel verscheen eerder in Vrij Nederland
António Guterres, secretaris-generaal van de VN, wond er afgelopen 20 maart geen doekjes om: de COVID-19 pandemie heeft laten zien dat we zo sterk zijn als ons zwakste gezondheidssysteem.
Volgens gezondheidsexperts is het versterken van gezondheidszorgsystemen wereldwijd dan ook een van de beste manieren om een ziekte-uitbraak niet tot een pandemie te laten uitgroeien. Een sterk gezondheidszorgsysteem kan nieuwe ziektegevallen snel opsporen, isoleren, de verspreiding monitoren en patiënten behandelen, zegt Lindy van Vliet, hoofd van de afdeling global health van het KIT Royal Tropical Institute.
Helaas is de aandacht voor gezondheidszorgsystemen binnen ontwikkelingssamenwerking door allerlei beleidswijzingen sterk verminderd, constateert Koos van der Velden, hoogleraar public health bij Radboudumc. Het Nederlandse ontwikkelingsbeleid is sinds 2012 op andere zaken gericht geweest. Ondanks waarschuwingen, rapporten en uitbraken van ziekten.
Minder geld
In 2007 verscheen het RIVM-rapport ‘Infectieziekten en veiligheid’, geschreven in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Landen zoals Nederland zijn sterk afhankelijk van een effectieve aanpak van ziekten in andere landen, valt daarin te lezen. Een lokale infectieziekte-uitbraak kan in korte tijd uitgroeien tot een mondiaal probleem. Daarom is ‘het terugdringen van infectieziekten elders van belang voor de situatie in Nederland’.
Gezondheidszorg werd teruggebracht tot seksuele en reproductieve gezondheid.
Ben Knapen, staatssecretaris van Europese Zaken en Ontwikkelingssamenwerking in kabinet Rutte I, legde in 2010, drie jaar na dat RIVM-rapport, de prioriteiten van zijn beleid elders. Hij koppelde de hulp aan ‘dat waar Nederland goed in is’, zoals voedselzekerheid, watermanagement en de rechtsorde, en bezuinigde op onderwijs en gezondheidszorg.
Toen Rutte I viel, werd Lilianne Ploumen minister van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking. Zij ging nog verder. Gezondheidszorg werd teruggebracht tot seksuele en reproductieve gezondheid, dat wil zeggen de rechten van seksuele minderheden, toegang tot abortus en anticonceptie. Basisgezondheidszorg delfde het onderspit: de hulp daaraan werd sterk verminderd.
In de periode van Ploumens eerste termijn vonden twee epidemieën plaats. In 2012 werden het Midden-Oosten en Zuid-Korea getroffen door een uitbraak van het MERS-virus, en in 2014 werd de wereld opgeschud door de uitbraak van ebola in West-Afrika. Toch handhaafde Ploumen haar beleid.
Zwakke systemen
Uit een evaluatie van de directie Internationaal Onderzoek en Beleidsevaluatie (IOB), de onafhankelijke evaluatiedienst van het ministerie van Buitenlandse Zaken, over de periode 2011-2015, blijkt dat de focus op seksuele en reproductieve gezondheid (de Sexual and reproductive health and rights, SRHR) ten koste is gegaan van het versterken van gezondheidssystemen.
Hoewel er resultaten zijn geboekt op het gebied van bewustwording over seksuele rechten en de moeder- en kindsterfte is afgenomen, is het versterken van gezondheidszorgsystemen verwaarloosd, aldus de IOB.
Er gaan in Ethiopië weliswaar steeds meer vrouwen naar het ziekenhuis om te bevallen, maar toch gaat de moeder- en babysterfte er niet snel genoeg omlaag.
En dat heeft gevolgen. Jelle Stekelenburg is behalve tropenarts en gynaecoloog ook hoogleraar seksuele en reproductieve gezondheid, in het bijzonder veilig moederschap. Stekelenburg was acht jaar lang lid van de raad van toezicht van Amref, een organisatie die gezondheidszorgprojecten uitvoert.
Amref doet heel veel goeds op het gebied van SRHR, maar de impact van hun programma’s is minder groot door de zwakke systemen. Zo gaan in Ethiopië weliswaar steeds meer vrouwen naar het ziekenhuis om te bevallen door de goede voorlichtingsprogramma’s, maar toch gaat de moeder- en babysterfte er niet snel genoeg omlaag omdat de ziekenhuizen en verwijssystemen niet op orde zijn.
Een gezondheidszorgsysteem is het geheel van zorgverleners, instellingen, middelen en activiteiten voor de instandhouding en verbetering van de gezondheid van iedereen. De ziekenhuizen waar Stekelenburg aan refereert, zijn daar maar één onderdeel van.
Dierenmarkten
Mooi hoor, de berichtgeving over de artsen op de IC’s in Nederland, zegt hoogleraar public health Koos van der Velden. Die heroïek is prima en prachtig en hun werk is heel erg belangrijk. Maar opname in een ziekenhuis wil je eigenlijk voorkomen. Preventie is dus zo mogelijk nóg belangrijker. Infectieziekten moet je vooral oplossen in de samenleving: daar is bijna altijd de bron van infectie. De eerste lijn, dus goede voorlichting, is daarbij cruciaal.
Het denken in gezondheidssystemen kan ook verklaren waarom het virus in China, waar corona begon, om zich heen kon grijpen. China heeft geen sterk gezondheidszorgsysteem, zegt Barend Gerretsen, hoofd van het opleidingsinstituut voor ‘artsen internationale gezondheidszorg en tropische geneeskunde’ (in de volksmond tropenartsen). De zorg in de ziekenhuizen mag goed op orde zijn, maar als het gaat om transparantie ging het in eerste instantie goed mis.
Bovendien, zegt Lindy van Vliet van de afdeling global health van het KIT Royal Tropical Institute, ‘ook de keuringsdienst van waren is een onderdeel van een gezondheidszorgsysteem. Die werkt in China niet naar behoren, anders zou die dierenmarkten al lang hebben verboden.’
Terwijl ebola wild om zich heen greep, vielen er nog veel meer doden aan andere ziekten.
Bij de uitbraak van ebola in West-Afrika bleken de gevolgen van een zwak systeem. Het duurde om te beginnen een hele tijd voordat er alarm werd geslagen door de WHO. Maar terwijl ebola wild om zich heen greep, vielen er nog veel meer doden aan andere ziekten dan de 11.000 mensen die stierven aan ebola. Van Vliet: ‘Alle aandacht ging naar ebolapatiënten. De sterfte van moeders en kinderen nam weer exponentieel toe. Een goed werkend systeem kan dit soort klappen beter opvangen.’
Verwaarloosd
Ger Steenbergen was gezondheidsadviseur voor het ministerie van Buitenlandse Zaken op allerlei ambassades wereldwijd en deed in opdracht van het ministerie van VWS in 2018 onderzoek naar de mogelijkheden voor een ‘global health’-agenda in Nederland. Global health gaat niet alleen over gezondheidszorgsystemen, maar ook over de relatie tussen gezondheid en zaken als klimaatverandering, bijvoorbeeld ontbossing, en onze omgang met vee. En dat in mondiaal perspectief. Er was veel draagvlak voor zo’n agenda bij universiteiten, ngo’s en bedrijven, vertelt Steenbergen. Alleen de politiek werkte niet mee.
‘Met de aanbevelingen in mijn rapport is niets gedaan,’ constateert hij. Bijvoorbeeld met deze aanbeveling: ‘Buitenlandse Zaken moet gezondheid als internationaal thema erkennen.’ Steenbergen: ‘Nee hoor. Ze hebben gezondheid op een grote hoop gegooid met handel. Gezondheid in bredere zin is verwaarloosd.’
Steenbergen pleitte ook voor meer samenwerking tussen de verschillende ministeries. ‘Dat werd een soort volleybal,’ vertelt hij. ‘Het ministerie van Buitenlandse Zaken zei: “gezondheid is van VWS” en het ministerie van VWS zei: “internationaal, daar doen wij niet aan.” Het interessante vond ik dat de academische wereld veel verder was: die werkten al multidisciplinair samen met allerlei instellingen aan het concept global health. Maar ze konden niet verder want de overheid kwam niet over de brug met financiering.’
De ervaring van tropenartsen
Een van de aanbevelingen van Steenbergen, was de financiering van de opleiding tot arts internationale gezondheidszorg en tropengeneeskunde (‘tropenartsen’). Tropenartsen zijn bij uitstek gewend om in termen van een gezondheidszorgsysteem te denken, van voorlichting over hygiëne in dorpen tot verwijssystemen naar specialistischer zorg in gebieden met weinig middelen en beperkte infrastructuur. De opleiding tot tropenarts is een erkende medische opleiding die niet wordt gefinancierd door de overheid.
Barend Gerretsen, hoofd van het opleidingsinstituut voor deze artsen, pleit al jaren voor financiering. Steeds zeiden het ministerie van VWS en dat van Buitenlandse Zaken: ‘Voor Nederland is deze kennis niet relevant, want de artsen worden opgeleid voor het buitenland.’
‘Het is eigenlijk heel wrang dat er een ziekte als corona nodig is om de meerwaarde van deze tropenartsen te laten zien.’
Hoogleraar public health Koos van der Velden: ‘We worden nu geconfronteerd met situaties zoals we die kennen in de tropen. Veel artsen voelen paniek. Ze zien ineens veel mensen sterven ondanks al hun inspanningen. Ze weten zonder hun vertrouwde labonderzoek en behandelingsmogelijkheden niet hoe de ziekte werkt en moeten al doende leren. En bovendien heel moeilijke keuzes maken tussen wie wel en geen hulp krijgt. En alle zorg moet gecoördineerd en afgestemd worden. Dat soort situaties kennen tropenartsen heel goed.
Het is eigenlijk heel wrang dat er een ziekte als corona nodig is om de meerwaarde van deze artsen te laten zien. Er wordt nu namelijk dankbaar gebruik van ze gemaakt.’
Ziekenhuisdirecteur Piet-Hein Buiting vertelde in het tv-programma OP1 hoe steunend de kennis en ervaring van tropenartsen was bij het omgaan met de pandemie die over het ziekenhuis heen viel.
Stokpaardjes
In zijn rapport hekelt gezondheidsadviseur Steenbergen ook de toegenomen focus op stokpaardjes binnen de internationale gezondheidszorg, zoals seksuele en reproductieve gezondheid.
‘Organisaties richten zich bijvoorbeeld op “malaria de wereld uit” en delen 20 miljoen netten uit.’
Nederland is daar helaas niet uniek in. Lindy van Vliet van het KIT Royal Tropical Institute: ‘Niet alleen Nederland, maar veel organisaties en landen denken nu op het gebied van gezondheidszorg vrij verticaal. Ze richten zich bijvoorbeeld op “malaria de wereld uit” en delen 20 miljoen netten uit. Dat is begrijpelijk, want het bekt en scoort lekker als je een ziekte hebt weten uit te roeien. Maar ze vragen zich niet af of het geld misschien beter besteed kan worden door te investeren in kleine klinieken waar mensen voorgelicht worden over stilstaand water en de muggen die daarin leven.’
Dit verticale denken speelt ook de WHO parten. Deze organisatie heeft het mandaat om mondiale gezondheid te waarborgen. De organisatie moet inspringen op epidemieën en aanbevelingen doen. Bovendien is de WHO er om in samenwerking met overheden gezondheidssystemen te versterken. Maar juist in dat laatste wordt zij steeds meer belemmerd.
Aan banden gelegd
In 2016 publiceerde de directie Internationaal Onderzoek en Beleidsevaluatie (IOB) onder de titel ‘Voorkomen is beter dan genezen’ een zeer kritisch rapport over het beleid van Nederland ten aanzien van de WHO naar aanleiding van de ebolacrisis.
De WHO is in toenemende mate afhankelijk van vrijwillige bijdragen. Lidstaten en andere donoren financieren hiermee vooral wat zij zelf belangrijk vinden.
Toen ebola in 2014 toesloeg in Sierra Leone, Guinee en Liberia, was het niet de WHO maar Artsen zonder Grenzen die in actie kwam en steeds opnieuw de noodklok luidde, tussen het opzetten van klinieken en isoleren van patiënten door. De WHO verklaarde pas drie maanden na de uitbraak dat er inderdaad sprake was van een noodtoestand. Ze vroeg extra financiering. Lidstaten hadden toen al flink bezuinigd op het budget van de WHO voor noodsituaties.
De WHO is in toenemende mate afhankelijk van vrijwillige bijdragen. Lidstaten en andere donoren financieren hiermee vooral wat zij zelf belangrijk vinden. Dat gaat vaak ten koste van de opbouw van gezondheidssystemen en de paraatheid en respons voor noodsituaties, valt in het IOB-rapport te lezen.
‘De grootste westerse donoren bepalen de agenda.’
Remco van de Pas is onderzoeker mondiale gezondheidszorg aan het Instituut voor tropengeneeskunde in Antwerpen. ‘De grootste westerse donoren bepalen de agenda,’ zegt hij. ‘Voor Nederland betekent dit dat er geld gaat naar seksuele en reproductieve gezondheid. De Amerikanen zetten in op bijvoorbeeld het bestrijden van polio. Zo is de autonomie van de WHO om eigen beslissingen te nemen aan banden gelegd. Vanwege haar financiële afhankelijkheid kan de WHO zich moeilijk uitspreken.’
Tropenarts en hoogleraar Jelle Stekelenburg: ‘De WHO zegt nu bijvoorbeeld niet over China dat het allemaal wat sneller en transparanter had gekund.’
Vaste bijdragen
Dat de WHO minder slagkracht heeft, wordt door bijvoorbeeld de EU wel erkend, maar er verandert vooralsnog weinig, zegt Louise van Schaik, wetenschappelijk medewerker aan Instituut Clingendael. ‘Hoewel ministers van Ontwikkelingssamenwerking in de EU in 2010 concludeerden dat de vaste bijdragen naar de WHO in ere zouden moeten worden hersteld in plaats van geld naar eigen doelstellingen, hebben deze landen nooit doorgepakt. Blijkbaar lagen hun prioriteiten toch elders.’
‘We hebben echt een multilateraal orgaan nodig voor pandemieën. Een orgaan dat het mandaat heeft om overkoepelend te reageren.’
Ook dr. Ngozi Okonjo-Iweala, voorzitter van de internationale vaccin-alliantie Gavi, pleit voor sterke steun aan en erkenning van de WHO. Gavi werd in 2000 opgericht door Bill Gates met als doel mensen overal ter wereld toegang te geven tot vaccins. Momenteel is de alliantie druk bezig met het straks voor iedereen beschikbaar maken van een vaccin tegen corona.
De WHO is lid van Gavi, naast organisaties als Unicef en de Wereldbank, farmaceuten en andere bedrijven en ngo’s. ‘We hebben echt een multilateraal orgaan nodig voor pandemieën,’ zegt Okonjo-Iweala vanuit Washington. ‘Een orgaan dat het mandaat heeft om overkoepelend te reageren. Dus alle lidstaten moeten hun deel bijdragen.’
Monddood
In 2007 zijn de International Health Regulations opgesteld, waar landen aan moeten voldoen om voorbereid te zijn op noodsituaties en om pandemieën te voorkomen. Zo is er een verplichting tot het melden van een uitbraak aan de WHO. De regels zijn wettelijk bindend en bedoeld om landen te laten samenwerken rond gezondheidsrisico’s. Weinig landen voldoen aan de regels, ook Nederland niet, omdat onze bovenwindse eilanden geen sterk systeem hebben. De WHO moet dit kunnen aankaarten en landen wijzen op hun verplichtingen.
‘De WHO moet in haar gezondheidsaanbevelingen impliciet rekening houden met de positie van het bedrijfsleven.’
Remco van de Pas van het Instituut voor tropengeneeskunde in Antwerpen: ‘Er speelt nog iets mee waardoor de WHO minder autonoom kan handelen. In 2016 werd een zogeheten Framework agreement voor non-state actors aangenomen, om het risico van belangenverstrengeling bij gezondheidsbeleid te verkleinen. Veel bedrijven willen graag met de WHO samenwerken. Dat kan nu niet direct, maar wel via bijvoorbeeld het financieren van internationale patiëntenverenigingen zoals die voor diabetici. De WHO moet nu in haar gezondheidsaanbevelingen impliciet rekening houden met de posities van het bedrijfsleven, anders komt hun financiering misschien onder druk te staan. Het maakt de organisatie monddood.’
Onze laatste kans
‘Ik hoop maar dat we straks niet zeggen: “Nu is alles weer klaar, en door,”’ zegt hoogleraar public health Koos van der Velden. ‘Je ziet dat iedereen heel erg nationaal reageert. Maar er zullen juist op het terrein van internationaal gezondheidsbeleid dingen moeten veranderen.’
Dr. Okonjo-Iweala van Gavi weet precies wat er moet gebeuren: ‘Deze crisis heeft mij drie dingen geleerd. Allereerst zijn we ontzettend met elkaar verbonden en afhankelijk van elkaar. We zijn bovendien enorm kwetsbaar. Zelfs de rijkste landen worden volledig door deze crisis overrompeld.
En tenslotte is dit onze laatste kans om te handelen. We moeten nú gaan investeren in sterke gezondheidszorgsystemen en een krachtige WHO. Dat hadden we al veel eerder moeten doen. Het had veel minder gekost dan wat we nu kwijt zijn aan deze pandemie. En er zullen meerdere volgen. Zolang er ergens ter wereld nog een zwak gezondheidssysteem is, loopt iedereen risico.’
Waardeer dit artikel!!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.