Eerst niks doen, nu dweilen. Hoe we Ebola hadden kunnen voorkomen. Vrij Nederland.

1450

Nederland doet mee aan de bestrijding van ebola. Maar had het de ebolacrisis ook kunnen voorkomen? Ebola legt zwakke plekken in het Nederlandse beleid bloot: Acht redenen waarom het nu misgaat.

Er zijn inmiddels meer dan vijfduizend mensen overleden door het ebola-virus en het aantal besmettingen is opgelopen tot meer dan veertienduizend – hulporganisaties denken dat deze officiële cijfers zeer geflatteerd zijn. In Liberia leek het aantal nieuwe gevallen voor het eerst wat af te nemen, maar in Sierra Leone dreigt weer een nieuwe escalatie. Het einde is nog lang niet in zicht.

Een half jaar na het eerste ebola-slachtoffer lijkt de internationale gemeenschap nu toch echt in het geweer gekomen. De Verenigde Staten hebben de coördinatie van de hulpverlening ter hand genomen en Nederland draagt actief bij. De Karel Doorman, het bevoorradingsschip van de marine, stoomt op naar de West-Afrikaanse kust met hulpgoederen zoals ambulances, mobiele klinieken, laboratoria en beschermende kleding.

Minister Ploumen (Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking) doneerde 35 miljoen euro aan hulporganisaties zoals Artsen zonder Grenzen, Unicef en het Rode Kruis. En minister Schippers (VWS) riep ziekenhuizen op om artsen vrij te maken om de epidemie te helpen bestrijden. De Nederlandse ambassadeur in Ghana, Hans Docter, is door Ploumen benoemd tot ebola-gezant. Hij is in de getroffen regio de verbindingsman met de Verenigde Naties en moet ervoor zorgen dat de hulpgoederen aan boord van de Karel Doorman op de goede plek komen. Maar waarom zijn we niet al veel eerder in actie gekomen? Acht redenen waarom het nu mis gaat.

1. Geen aandacht voor verwaarloosde ziekten

‘We zijn een van de grootste donoren in de strijd tegen ebola,’ zegt minister Ploumen herhaaldelijk. Dat mag waar zijn, maar parlementariërs van oppositie en coalitie toonden zich tijdens een Kamerdebat op 8 oktober opvallend kritisch over het optreden van de internationale gemeenschap in het algemeen en de Nederlandse minister in het bijzonder. Ingrid de Caluwe (VVD): ‘Waarom heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zo getalmd met alarm te slaan?’ Eric Smaling (SP): ‘Waarom is er nog geen vaccin ontwikkeld? En waarom heeft Nederland bezuinigd op haar bijdrage aan de WHO?’ Sjoerd Sjoerdsma (D66): ‘Was het niet beter geweest de uitbraak te voorkomen met investeringen in de gezondheidszorg daar? Het lijkt nu sterk op te weinig en te laat.’

Het zijn relevante vragen. Hadden overheden, waaronder de Nederlandse regering, deze uitbraak kunnen voorkomen? Een onderzoekscommissie van Britse parlementariërs kwam tot een pijnlijke conclusie: ‘De ebola-epidemie in West-Afrika had voorkomen kunnen worden als er door het Verenigd Koninkrijk en andere internationale donoren meer aandacht was besteed aan het versterken van gezondheidszorgsystemen in ontwikkelingslanden.’ De parlementariërs vrezen dat de focus op snelle resultaten en op ‘high profile’-ziekten als malaria, tbc en aids ten koste is gegaan van het versterken van die gezondheidszorgsystemen en de aandacht voor verwaarloosde ziekten, waar ebola er een van is. Critici vinden dat ook de Nederlandse overheid tekort is geschoten. Er zijn in de afgelopen decennia keer op keer keuzes gemaakt die de kans op zo’n grootschalige uitbraak eerder hebben vergroot dan verkleind.

2. De WHO reageerde niet

In maart dit jaar kreeg Artsen zonder Grenzen bericht dat ebola was uitgebroken in Guéckédou, een plaatsje in Guinee vlakbij de grens met Liberia. Er waren toen 29 mensen aan de ziekte overleden. De organisatie kwam meteen in actie. ‘In april constateerden we: dit is groter dan wij ooit gezien hebben. Niet zozeer door het aantal besmettingen, maar vooral vanwege de geografische spreiding van de epidemie. Van Guéckédou sloeg het over naar de hoofdstad Conakry en naar Liberia,’ vertelt Katrien Coppens, adjunct-directeur van Artsen zonder Grenzen.
Kort daarna doken besmettingen op in Sierra Leone.

De WHO deelde de zorgen op dat moment niet. Ze stelde dat er geen sprake was van ebola in Conakry. De organisatie is als onderdeel van de Verenigde Naties hét referentiepunt voor landen op het gebied van mondiale gezondheid. De WHO adviseert landen over hun beleid en neemt de leiding in de bestrijding bij een crisis. De organisatie bleef ebola in de daaropvolgende maanden lang onderschatten, ondanks herhaalde noodkreten van Artsen zonder Grenzen. ‘We voelden ons een roepende in de woestijn,’ aldus Coppens. Maar omdat de WHO niet reageerde, bleef internationale hulp uit.

Ondertussen kon Artsen zonder Grenzen het werk niet meer aan. Coppens: ‘We moesten zieke mensen, die mogelijk met ebola besmet waren, naar huis sturen. Onze klinieken waren vol. In Liberia zagen we ons gedwongen om naast het behandelen van patiënten een crematorium te bouwen. Totaal bizar! Het lokale crematorium kon maar twintig lijken per dag aan.’

Pas begin augustus riep de WHO een internationale noodsituatie uit. Op 18 oktober lekte een intern document uit. Medewerkers erkenden dat de organisatie te laat en ondeskundig heeft gehandeld. ‘Bijna alle verantwoordelijken hebben verzuimd te zien wat met koeienletters stond geschreven,’ stond er in het document. De benoemingen op Afrikaanse kantoren waren politiek gedreven en niet gebaseerd op deskundigheid. Bovendien bleek dat een aanbod om te helpen van het Amerikaanse Centre for Disease Control (de Amerikaanse evenknie van het RIVM) door het kantoor van de WHO in Guinee in eerste instantie was afgeslagen. De WHO zei dat het document was samengesteld door een klein team en niet representatief was. Een echte evaluatie zou volgen zodra de ziekte onder controle is.

D66-Kamerlid Sjoerdsma vindt dat PvdA-minister Ploumen de WHO te lang verdedigt. ‘Ik vind dat we erg moeten oppassen met organisaties in bescherming nemen die hun werk niet goed lijken te doen. Minister Ploumen nam het begin oktober nog voor de WHO op, maar ze kon toen al weten dat die steken liet vallen. De punten in het uitgelekte interne document vind ik kritiek waardig.’ Een onafhankelijk onderzoek naar het functioneren van de WHO is volgens Sjoerdsma noodzakelijk.

3. We bezuinigden teveel op de WHO

Het falen van de WHO staat niet op zichzelf. ‘Lidstaten, inclusief Nederland, hebben de budgetten voor de WHO al twintig jaar structureel verkleind. Mensen zijn ontslagen. De mensen die nog over zijn, werken zich kapot. Nu zie je weer hoe belangrijk het is dat de WHO een permanente sterkte heeft. Je kúnt niet jaren achter elkaar bezuinigen. Ik zou eigenlijk zeggen: eigen schuld, dikke bult.’

In 1995 doneerde Nederland, omgerekend, nog bijna 32 miljoen euro, dit jaar 21 miljoen. Hans Hogerzeil, hoogleraar Global Health in Groningen, was tot 2011 een van de beleidsbepalers bij de WHO. Hij zag de organisatie steeds meer in de verdrukking komen. Hogerzeil adviseerde meer dan veertig landen over medicatie en vaccins; bovendien was hij als directeur verantwoordelijk voor het gehele mondiale WHO-beleid op het gebied van medicatie en technische steun aan lidstaten. ‘Tien jaar geleden was Nederland derde of vierde donor van de WHO. Nu komen we op het lijstje van grote donoren niet meer voor,’ zegt hij. Nederland is volgens hem daarmee een belangrijk deel van zijn invloed binnen de WHO kwijtgeraakt.

Jan Pronk, voormalig minister van Ontwikkelingssamenwerking en lange tijd partijgenoot van opvolger Ploumen, maakt zich grote zorgen over de bezuinigingen op de WHO door lidstaten als Nederland. ‘Juist nu een organisatie als de WHO, die signaleert en hulp coördineert, meer dan ooit nodig is, is zij verzwakt door bezuinigingen. Verwijten aan het adres van de WHO zijn eigenlijk verwijten aan de lidstaten die er zelf voor gekozen hebben om te korten op de WHO.’

Via haar woordvoerder relativeert minister Ploumen de bezuinigingen die Nederland de afgelopen jaren heeft doorgevoerd. Bovendien, stelt ze, ‘betekenen de bezuinigingen niet dat Nederland minder belang hecht aan de WHO. Ze zijn simpelweg een gevolg van de algemene bezuiniging op Ontwikkelingssamenwerking die in de vorige kabinetsperiode is doorgevoerd.’

4. Steeds minder investeringen in gezondheidszorg

Het is geen toeval dat ebola juist in Sierra Leone, Liberia en Guinee zoveel slachtoffers eist. De landen zijn straatarm en recentelijk geteisterd door burgeroorlogen. Er zijn nauwelijks lokale gezondheidszorgsystemen. In Liberia is er gemiddeld één arts op honderdduizend mensen en in Sierra Leone één op vijftigduizend. Die zwakke gezondheidsstructuren wreken zich nu. Een gevolg is dat overheden, zoals de Nederlandse, nu veel meer uitgeven aan het bestrijden van de crisis dan zij hadden hoeven spenderen om haar te voorkomen.

‘Bij het nieuwe beleid van minister Ploumen hebben we bijna helemaal afscheid genomen van investeringen in het versterken van gezondheidszorg. Maar de kosten die we nu maken om ebola onder controle te krijgen, zijn vele malen hoger dan de investeringen die nodig waren geweest voor goede gezondheidszorgsystemen,’ aldus Farah Karimi, algemeen directeur van OxfamNovib. D66-Kamerlid Sjoerdsma haalt een vuistregel aan: ‘Met elke euro die je investeert in het voorkomen van rampen en preventie bespaar je 7 euro op investeringen in noodhulp.

De Nederlandse overheid investeert nauwelijks meer in de gezondheidszorg, maar twee Nederlandse particuliere ontwikkelingsorganisaties doen dat nog wel: Cordaid en de veel kleinere Lion Heart Foundation. Het afgelopen jaar werkte Cordaid nauw samen met de Wereldbank en het ministerie van Gezondheidszorg in Sierra Leone. Ze rolden gezamenlijk een gezondheidszorgsysteem uit waarbij ziekenhuizen financiering krijgen op basis van hun resultaten.

‘We waren goed op weg, maar door ebola is het vertrouwen in de lokale gezondheidszorg nu goeddeels verdwenen,’ constateert Marjan Kruijzen van Cordaid. ‘Mensen zijn bang om in een ziekenhuis besmet te raken. Vrouwen bevallen weer zonder professionele begeleiding, met soms dramatische gevolgen. Baby’s krijgen geen vaccinaties meer. Ziekten als malaria eisen opnieuw veel slachtoffers, omdat er geen behandeling meer plaatsvindt. De angst en het wantrouwen onder de bevolking zijn enorm. Als ebola onder controle is, kunnen we weer opnieuw beginnen.’ Hoogleraar Hans Hogerzeil: ‘Vergeet ook niet dat honderden lokale artsen en verpleegsters zijn gestorven aan ebola – en er waren er al te weinig. Een enorme terugslag.’

5. Handel gaat vóór ontwikkelingssamenwerking

Minister Ploumen is minister van Buitenlandse Handel én Ontwikkelingssamenwerking. Het Kabinet Rutte koos er in 2012 voor om de economische belangen van het Nederlandse bedrijfsleven te verbinden met Ontwikkelingssamenwerking. Een sterke economie in ontwikkelingslanden zorgt ervoor dat landen zelf investeren in onderwijs en goede gezondheidszorg, was het idee. Minister Ploumen wijst in de discussie over ebola dan ook stelselmatig op de activiteiten van lokale dochters van Nederlandse bedrijven, zoals Heineken en Unilever. Deze bedrijven geven voorlichting over ebola aan onder meer hun eigen werknemers. Ploumen: ‘En dat zijn er best veel.’

Een woordvoerder van Heineken zegt echter: ‘We zijn in Sierra Leone te klein om structureel bij te dragen.’ De brouwerij heeft er honderddertig mensen in dienst. In het land wonen zes miljoen mensen. Heineken steunt de Sierra Leonese overheid met een gift, infraroodthermometers en beschermingsmiddelen, maar stuurde op 20 oktober ook noodgedwongen een deel van het personeel met verlof.

En niet alleen Heineken zet zijn activiteiten op een lager pitje. Nagenoeg alle Nederlandse bedrijven in de getroffen gebieden, zoals Friesland Campina en Natural Habitat, hebben hun activiteiten stilgelegd. De geplande handelsmissies vanuit Nederland naar de getroffen landen zijn tot nader order geannuleerd. ‘Als landen worden geconfronteerd met dit soort maatschappijvernietigende problemen, vraag je je af of de nadruk niet te veel op handel ligt ten koste van ontwikkelingssamenwerking,’ zegt Sjoerdsma.

OxfamNovib is stelliger: ‘Wij zijn niet tegen het bevorderen van lokale bedrijvigheid in ontwikkelingslanden, maar er zijn weinig garanties dat bedrijvensteun uit de pot van ontwikkelingssamenwerking ten goede komt aan sociale voorzieningen,’ aldus directeur Farah Karimi. ‘Te veel geld wordt in onze ogen besteed als exportsubsidie. Bij de crisissen die nu spelen, is het bedrijfsleven niet dé actor die de bevolking van ineenstortende samenlevingen te hulp schiet. Het is niet het bedrijfsleven dat de ergste noden lenigt, de bevolking helpt weer op eigen benen te staan en zich structureel inzet voor een goede aanpak van ebola. Waar het bedrijfsleven zich met grote haast terugtrok uit de getroffen landen, intensiveren maatschappelijke organisaties hun hulp aan deze samenlevingen, met alle persoonlijke risico’s voor hulpverleners van dien.

De woordvoerder van minister Ploumen: ‘In landen die er rijp voor zijn, werken we met de hulp- én handelsagenda van minister Ploumen. In landen waar de meest basale voorzieningen of condities ontbreken, domineert de hulprelatie. Minister Ploumen heeft er bij Nederlandse bedrijven die actief zijn in de regio op aangedrongen dat zij hun activiteiten zoveel mogelijk voortzetten en dat zij hun middelen en netwerken inzetten voor het bestrijden van de crisis. De minister heeft bovendien aangekondigd met handelsmissies naar de drie getroffen landen te reizen zodra de situatie dat toelaat.’

Ploumen heeft bij de verdediging van haar nieuwe beleid haar critici ter linkerzijde gerustgesteld: ondanks de nadruk op handel worden de allerarmsten niet vergeten. ‘Onze zorg voor de allerarmsten en de aandacht voor onze handelsbelangen onderstrepen de internationale blik van dit kabinet,’ staat op de webpagina van het ministerie te lezen. Maar aan de drie getroffen landen geeft Nederland geen directe overheidssteun, ook al behoren ze volgens de VN tot de allerarmsten. De woordvoerder van minister Ploumen: ‘Nederland geeft overheidssteun aan vijftien landen. Goed beleid vraagt om focus. Nederland is daardoor nu eenmaal niet in alle arme of allerarmste landen actief.’

6. Tropenartsen moeten hun eigen opleiding betalen

In Nederland zijn tot dusverre 33 geschikte artsen geselecteerd om ebola te helpen bestrijden. Niet veel. Dat komt mede doordat weinig artsen en verpleegkundigen kunnen voldoen aan de eisen. Ze moeten recente ervaring hebben in tropische geneeskunde of in het werken met infectieziekten.
Professor Hogerzeil: ‘Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is tot nu toe niet bereid om de geneeskundige specialisatie tot tropenarts mede te financieren. Het is nu de enige medische specialisatie in Nederland die artsen uit hun eigen zak moeten betalen. Als artsen tijdens hun opleiding zes maanden in een tropisch land moeten werken, moeten ze het zelf betalen. Willen ze de tropencursus in Amsterdam volgen (6.080 euro), dan moeten ze het zelf betalen. Geen wonder dat er nauwelijks Nederlandse artsen te vinden zijn die naar ebola-gebied kunnen afreizen. We hebben ze gewoon niet meer.’

‘Het is wel gek dat VWS nu artsen oproept om naar West-Afrika af te reizen, maar tegelijkertijd niet bereid is om de opleiding van dit soort artsen te financieren,’ vindt ook Barend Gerretsen, coördinator tropenartsenopleiding aan het Koninklijk Instituut voor de Tropen.

Is de opleiding zelf betaald en afgerond, dan wacht een nieuw obstakel. Een van Ploumens voorgangers, minister Herfkens, besloot tropenartsen niet meer betaald uit te zenden naar ontwikkelingslanden. Kersverse tropenartsen kunnen zo moeilijk praktijkervaring opdoen. Oud-minister Jan Pronk ergert zich nog steeds aan dit besluit: ‘Ik heb altijd geroepen dat afschaffen van betaalde uitzendingen niet verstandig is in verband met migratie en globalisering. Tropische ziekten worden ook Europese ziekten.’

7. Al het geld ging naar malaria, tbc en hiv/aids

Het is niet de enige ergernis van Pronk: ‘Ik maak me boos over het feit dat er sinds ebola in 1976 ontdekt werd niet meer is geïnvesteerd in onderzoek en vaccins. Er is destijds door voldoende mensen gezegd: hier moet aandacht voor komen.’

Volgens Paul Klatser, hoogleraar ontwikkeling en evaluatie diagnostische tests in ontwikkelingslanden aan het Amsterdams Medisch Centrum en hoofd van de afdeling Biomedisch Onderzoek van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT), gebeurt dat inderdaad nog steeds nauwelijks: ‘Het ligt stil, de aandacht gaat veelal naar de bestrijding van Europese ziekten en “de grote drie” (hiv, tbc en malaria), en dus niet naar andere armoedegerelateerde ziekten als ebola. Nu zijn we te laat en moeten we dweilen.’

Volgens Klatser is het ontwikkelen van een vaccin voor een virus helemaal niet moeilijk: ‘Elk jaar wordt er een nieuw griepvaccin gemaakt. Dat kan dus relatief snel. Binnen een paar jaar moet het ook voor ebola mogelijk zijn.’

Klatser is gefrustreerd. Hij vindt dat er meer moet worden geïnvesteerd in simpele en vroegtijdige diagnostiek. ‘Het kost veel tijd om goed werkende gezondheidssystemen op te zetten in landen. Maar in de tussentijd kun je met kleine maatregelen zoals vroege diagnostiek veel doen aan infectieziektenbestrijding. Je kunt uitbraken zo snel opsporen en indammen.’ Op de biomedische afdeling van het KIT ontwikkelt hij eenvoudige testen waarmee men ‘onder een boom’ snel kan vaststellen wat iemand onder de leden heeft. Om de testen te ontwikkelen is geld nodig, maar ‘de industrie speelt er niet op in en ook de Nederlandse overheid wil niet investeren’.

Ploumen laat via haar woordvoerder weten de kritiek ‘te kort door de bocht’ te vinden. Nederland draagt bijvoorbeeld tientallen miljoenen bij aan de ontwikkeling van medicijnen en vaccins voor armoedegerelateerde ziekten via het internationale GAVI-programma (The Vaccine Alliance). Nederland steunt daarnaast met Product Development Partnerships (PDP’s) de ontwikkeling van medicijnen en vaccins voor armoedegerelateerde ziekten (zoals malaria, tuberculose, hiv/aids) en ‘verwaarloosde’ tropische infecties. Klatser is echter niet overtuigd: ‘Het GAVI-programma koopt en distribueert vaccins die al ontwikkeld zijn. Er worden geen nieuwe vaccins ontwikkeld zoals die voor verwaarloosde ziekten als ebola. En bij de PDP’s moet je denken aan producten als het vrouwencondoom of vaccins en medicatie voor mensen met hiv/aids, malaria en tbc. Ziekten die minder voorkomen maar wel veel slachtoffers kunnen eisen, zoals ebola, krijgen in die partnerschappen nauwelijks aandacht.’

8. Ons economische systeem is medeschuldig

Pronk denkt dat mondiale noodsituaties, zoals nu bij ebola, zich steeds vaker zullen voordoen. ‘Het is geen kwestie van pech als er nood ontstaat, het is een direct gevolg van de manier waarop we de wereldgemeenschap met elkaar organiseren.’

De People’s Health Movement, een wereldwijd netwerk van gezondheidsactivisten, maatschappelijke organisaties en wetenschappers met leden uit meer dan zeventig landen, ondersteunt Pronks visie. In een essay met de titel ‘De ebola-epidemie onthult de pathologie van het mondiale economische en politieke systeem’ wijst de beweging op land grabbing in de getroffen landen: grote internationale bedrijven kochten er stukken landbouwgrond, waardoor mensen van hun grond verdreven werden. Om aan voedsel te komen, trokken ze dieper het bos in en troffen daar dieren die het ebola-virus bij zich droegen. Het aanbodgestuurde, op handel georiënteerde beleid van minister Ploumen houdt nauwelijks rekening met deze onderliggende oorzaken van rampen.

Volgens Pronk, die ook wijst op milieurampen en conflicten als gevolg van de mondiale machtsverhoudingen, moet er een grote wereldwijde organisatie komen met capaciteit, geld, mensen en instellingen die zich bezighoudt met structurele noodhulp om bij rampen meteen te kunnen reageren. ‘We lopen nu steeds achter crisissen aan. Toch zie ik zo’n organisatie niet snel komen. Een minister moet eerst met een voorstel komen.’